HPV එන්නතේ අතුරු ආබාධ පිළිබඳ ජපන් අත්දැකීම්ලින් පාඩම් ඉගෙනීම: වෛද්‍ය ආචාර ධාර්මික දෘෂ්ටිකොණයකින්

(Lessons learnt in Japan from adverse reactions to the HPV vaccine: a medical ethics perspective  නම් අධ්‍යයනයේ සම්පූර්ණ සිංහල පරිවර්තනය)

එන්නත් සහ එන්නත්කරණය පිළිබඳ ආචාර ධාර්මික සහ නීතිමය අභියෝග
හිරෝකුනි බෙප්පු, මසුමී මිනාගුචි, කියෝෂි උෂිඩ, කුනිහිකෝ කුමාමොටෝ, මසාටෝ සෙකුගුචි, යුකාරි යාජු

සාරාංශය

මානව පැපිලෝමා වෛරස් (The human papillomavirus -HPV) එන්නත අතුරු ආබාධ විශාල සංඛ්‍යාවක් හා සම්බන්ධව තිබේ. ඒවායේ ලක්ෂණවල පරාසය විවිධ වන අතර කිසියම් දිග්ගැස්සුණු කාලසීමාවක් තුළ ඒවා බහු-ස්තර ආකාරයකින් උත්සන්න වේ. HPV එන්නතේ සුරක්ෂිතබව සහ ඵලදායකත්වය සඳහා ඉදිරිපත්ව ඇති තර්කයන් පහත සඳහන් දෝෂවලින් සමන්විතය.

(i) ජානමය සාධක මත පදනම් ස්වයංප්‍රතිශක්තිමය රෝග පිළිබඳ සැලකිල්ලට නොගැනීම සහ එම සාධක නොසලකා හරිමින් ඉදිරිපත් කරනු ලබන තර්ක මගින් එන්නතේ සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳව තහවුරු කළ නොහැකිවීම

(ii) මානව පැපිලෝමා වෛරසයට ප්‍රතිශක්ති පද්ධතිය මගහැරීමට ඇති හැකියාව හේතුවෙන් HPV එන්නතට එහි ඵලදායිතාව තහවුරු කිරීමට නම් අසාමාන්‍ය ලෙස ඉහළ ප්‍රතිදේහ මට්ටමක් දිගුකාලයක් තිස්සේ පවත්වාගෙන යාමට සිදුවීම පිළිබඳ කරුණ නොසළකා හැර තිබීම: සහ,

(iii) එන්නතේ ඵලදායිතාව සීමා සහිතවීම.

එන්නත සංවර්ධනය, ප්‍රවර්ධනය සහ බෙදාහැරීමේ ක්‍රියාවලිය තුළ මතුව ඇති කරුණු පිළිබඳව මෙන්ම, එන්නතේ අතුරු ආබාධ නීරීක්ෂණය කිරීමේ සහ වසංගත විද්‍යාත්මකව තහවුරු කිරීමේහි ක්‍රියාදාමය තුළ පවත්නා දුෂ්කරතා පිළිබඳවද මෙහිලා අපි විසින් සාකච්ඡා කරමු.

හැඳින්වීම

ජපානය තුළ මානව පැපිලෝමා වෛරස් (HPV) එන්නත මගින් සිදුකරන ලද එන්නත්කරණයට පසු මතුව ඇති අතුරු ආබාධ පිළිබඳ සිදුවීම්, සහ සෞඛ්‍ය, කම්කරු සහ සුබසාධන අමාත්‍යාංශය (Ministry of Health, Labour and Welfare -MHLW) (1) විසින් එන්නතට ලබා දී තිබූ අනුමැතියට අදාළ නිර්දේශ ඉවත්කරගැනීමට ගෙන තිබූ ක්‍රියා මාර්ග පිළිබඳව මෙම අධ්‍යයන පත්‍රිකාව තුළ අපි සමාලෝචනය කරමු. මෙම ක්‍රියාමාර්ග හේතුවෙන් දේශිය සහ ජාත්‍යන්තර වශයෙන් දැඩි මතභේදයන් ඇතිවිය. එමෙන්ම එන්නත වැඩිදියුණු කිරීමේදී, ප්‍රවර්ධනය කිරීමේදී සහ බෙදාහැරීමේදී මතු වූ විවිධ ගැටළු පිළිබඳවද අතුරු ආබාධ පිළිබඳ නිරීක්ෂණ කටයුතුවලදී සහ වසංගත විද්‍යාත්මක තහවුරුකරණයේදී මතුව ඇති දුෂ්කරතා පිළිබඳවද, සෞඛ්‍ය ප්‍රතිපත්ති සහ පර්යේෂණයන් කෙරෙහි ඖෂධ සමාගම්වලින් එල්ලවන බලපෑම් පිළිබඳවද අපි මෙහිලා සාකච්ඡා කරමු.

1. ජපානය තුළ HPV එන්නත නිකුත් කිරීම පිළිබඳ සාරාංශය

HPV එන්නත් ජපානය තුළ අනුමත කරන ලද්දේ බටහිර රටවලට පසුවය(සෙර්වාරික්ස් එන්නත 2009 ඔක්තෝබරයේදී සහ ගාර්ඩාසිල් එන්නත 2011 ජූලියේදී ආදි වශයෙන්). ආරම්භයේදී එන්නත්කරණය සිදුවූ සංඛ්‍යාවන් ඉතා පහළ මට්ටමක පැවැතිණි. කෙසේ වුවද එන්නත ප්‍රවර්ධනය කිරීමේ ප්‍රචාරක ව්‍යාපාරයෙන් පසුව එන්නත්කරණයේ වියදම් සඳහා රජයේ ආධාර ලබාදීම 2010 දී නොවැම්බරයේදී සිදු වූ අතර එන්නත්කරණයට ලක්වූවන්ගේ සංඛ්‍යාවන් ශීඝ්‍රයෙන් ඉහළයාම සිදුවිය. ඒත් සමගම අතුරු ආබාධවලට (AEs). ලක්වූවන් පිළිබඳ වාර්තාද අනපේක්ෂිත ලෙස ඉහළ ගියේය. මෙම එන්නත් හේතුවෙන් බරපතල අතුරු ආබාධ සංඛ්‍යාවන්ගේ විශාල නැගීමක් සිදුවීම අවදානයට යොමු විය යුතු කරුණකි. 1වැනි වගුව තුළ පෙන්නුම් කරන්නේ 2016 පෙබරවාරි වන විට(3) HPV එන්නත් වලට අදාළව, ICH E2A මාර්ගෝපදේශනයට අනුව තීරණය කරන ලදුව (2) එන්නත් නිෂ්පාදකයන්, වෛද්‍ය වෘත්තිකයන් විසින් ඉදිරිපත් කර ඇති බරපතල අතුරු ආබාධ/ඖෂධවල හානිකර ප්‍රතික්‍රියා (dverse drug reactions-ADRs) පිළිබඳ සංඛ්‍යාවන්ය.

කාලයේ පරීක්ෂණයට ලක් වූ පැරණි එන්නත් වර්ගවලට වඩා (4,5) අලුතෙන් හඳුන්වා දෙනු ලබන එන්නත් පිළිබඳ සුපරීක්ෂාකාරිත්වය වැඩිවීම පිළිබඳ සාධකය සැලකිල්ලට ගන්නා විට පවා මෙම සංඛ්‍යාවන් වෙනත් එන්නත් වර්ගවලින් සිදුවන අතුරු ආබාධ/ඖෂධවල හානිකර ප්‍රතික්‍රියාවන්ට වඩා බොහෝ සෙයින් ඉහළ අගයක් ගෙන ඇති බව පෙනී යයි. (රූප සටහන 1.) මෙම දත්ත සම්පාදනය කෙරී ඇත්තේ ස්වේච්ඡා සහගත වාර්තා වලින් වන අතර සැබෑ සංඛ්‍යාවන් මෙයට වඩා බොහෝ සෙයින් ඉහළ අගයක් ගැනීමට ඉඩ තිබේ (6,7).

 1වැනි වගුව: HPV  එන්නත හා සම්බන්ධව වාර්තාවී ඇති බරපතල අතුරු ආබාධ (AE/ADR) පිළිබඳ සිදුවීම්

එන්නත	සම්පූර්ණ මාත්‍රා සංඛ්‍යාවe*	එන්නත්කරණයට ලක් කරන ලද පුද්ගලයන් සංඛ්‍යාවe*	බරපතල අතුරු ආබාධ (AE/ADR) පිළිබඳ වාර්තා සංඛ්‍යාව (ඖෂධ අලෙවි නියාමන අධිකාරියට MAH- අනුව)	බරපතල අතුරු ආබාධ (AE/ADR) පිළිබඳ වාර්තා සංඛ්‍යාව(වෛද්‍ය ආයතනවලට අනුව)
සෙරාව්රික්ස් Cervarix	6,998,266	2,590,000	835	448
ගාර්ඩාසිල් Gardasil	1,924,121	800,000	124	165

• අලෙවි දත්ත අනුව ගණනය කරන ලදි.
• සටහන:AE: Adverse Event; ADR: Adverse Drug Reaction; MAH: Marketing Authorisation Holder
• නිරීක්ෂණ කාල සීමාව:  සෙරාව්රික්ස් එන්නත සඳහා 2009 දෙසැම්බර් සිට 2016 පෙබරවාරි සහ ගාර්ඩාසිල් එන්නත සඳහා 2011 අගෝස්තු සිට 2016 පෙබරවාරි දක්වා

HPV එන්නත් හේතුවෙන් ඇතිවන අතුරු ආබාධවල අදාළ අනෙකුත් වැදගත් ලක්ෂණය වන්නේ විවිධ රෝග ලක්ෂණ රැසක් සහිත වීමත්, ඒවා දිග්ගැස්සුණු කාලසීමාවක් තුළ බහු- ස්තරික ආකාරයකට උත්සන්නවීමත්ය.

මෙම අතුරු ආබාධ අතර, ක්ෂණික ස්නායුමය කම්පනයන්(seizures) ;සවිඥානකත්වයේ අවහිරතා; හිසරදය, මාංශපේශිවල කැක්කුම(myalgia)ද ඇතුළුව ශරීරය පුරා පැතිරුණු වේදනාවන්,හන්දිපත් වේදනාව(arthralgia) කොන්දේ අමාරුව සහ අනෙකුත් වේදනාවන්; පක්ෂඝාතය, මාංශපේශී දුර්වලවීම,තෙහෙට්ටුව, අනිච්ඡානුගත චලන, හිරිවැටීම, සංවේදීත්වයේ අවහිරතා වැනි ස්නායු චාලක විකෘති ක්‍රියාකාරිත්වයන්; කැරකැවිල්ල, අධි ආතතිය,අධික හෘද ස්පන්දනය, ඔක්කාරය, වමනය සහ පාචනය වැනි ස්වයංසාධක රෝග ලක්ෂණ; හුස්මගැනීමේ අපහසුව, ඇදුම වැනි ශ්වසනාබාධ; ඔසප් අක්‍රමිකතා, ඔසප්වීමේදී අධික ලෙස රුධිරවහනය වැනි හෝර්මෝන අක්‍රමිකතා; ආලෝකයට සහ ශබ්දයට අධිසංවේදී වීම; කාංසාව, අපේක්ෂා භංගත්වය, භ්‍රාන්තිය,අධික ආහාර රුචිය වැනි මානසික රෝගී ලක්ෂණ; මතක ශක්තිය දුර්වලවීම, නිශ්චිත කාර්යයක නිරතවීමේ නොහැකියාව, අවධානය ගිලිහීම, ඇතුළු මොළයේ ක්‍රියාකාරිත්වයන් විකෘතිවීම සහ සංජානන බාධාවන්; අධික ලෙස නිදිමත දැනීම, හදිසියේ නින්දයාම, ඇතුළු නින්දයාමේ අක්‍රමිකතා වැනි සංකීර්ණ සහ අවයව ගණනාවක් පුරා පැතිරී ඇති රෝග ලක්ෂණ ගණනාවක් දැකිය හැකිය.
සමහර අවස්ථාවලදී මෙම රෝග ලක්ෂණ ඉගෙනීමේ ක්‍රියාවලියට හානිකරන අතර අධික වෙහෙස සහ උනන්දුව නැතිවීම කෙරෙහි බලපා තිබේ. එමගින් දෛනික ජීවිතයේ කටයුතු කෙරෙහි නිෂේධනාත්මක බලපෑමක් ඇති කරයි.(8-11)

ජපානයේ පවතින තත්ත්වය කිසියම් දිග්ගැස්සුණු කාල සීමාවක් ඔස්සේ සිරුරේ අවයව පද්ධතින් ගණනාවක් පුරා විහිදෙමින් උත්සන්න වූ බැරෑරුම් සහ සංකීර්ණ රෝග ලක්ෂණ වලින් සමන්විත නිශ්චිත අතුරු ආබාධ සමූදායක් පිළිබඳව වාර්තා වී ඇති සෙසු රටවල තත්ත්වයට සමාන වේ.(12,13)

මෙම ගුණාංග සහිත අතුරු ආබාධ ඇතිවීමට HPV එන්නත් බලපෑවේ මන්ද යන කාරණය අනාගත අධ්‍යයනයන් සඳහා වෙන්වඇති විෂයයකි. නමුත් ඒ සඳහා ඉදිරිපත්ව ඇති එක් සහේතුක පැහැදිලි කිරීමක් වන්නේ මෙම එන්නත් සැලසුම් කර ඇත්තේ ඉතා දිගු කාලයක් සඳහා ඉහළ ප්‍රතිදේහ සාන්ද්‍රණ මට්ටමක් පවත්වාගැනීම සඳහාය යන කරුණයි.

ආසාදනයක් හා සම්බන්ධිතව දිගුකාලීන වශයෙන් ඇතිවන ප්‍රදාහක ප්‍රතික්‍රියාවන් ස්වයංප්‍රතිශක්ති රෝගයන් ඇතිවීමට හේතුවන බවට සහ ස්වයංප්‍රතිශක්ති ප්‍රතික්‍රියාවන් අයහපත් ලෙස උත්සන්නකරන බවටත් වන අවබෝධය තුළ, (14) HPV එන්නත් මගින් දිගුකාලීනව සිදු කරන ප්‍රතිදේහ උත්තේජනය විසින්, දිගුකාලීන ආසාදනයකදී සිදුවන යාන්ත්‍රණයට සමාන අකාරයට සංකීර්ණ ස්වයංප්‍රතිශක්ති ප්‍රේරණයක් සිදු කිරීමට ඉඩ ඇතැයි අනුමාන කළ හැකිය.

HPV එන්නත්කරණයෙන් පසුව අතුරු ආබාධවලට ගොදුරු වූ පුද්ගලයන් විසින්, එකී අතුරු ආබාධවලටම ලක් වූ සෙසු අය සමග සන්නිවේදනය කිරීම සඳහා ස්වේච්ඡා සහගත සම්බන්ධීකරණ සංවිධානයක් ජපානයේ පිහිටුවා ගෙන තිබේ. මෙම අතුරු ආබාධ පිළිබඳව ජනමාධ්‍යවල වාර්තාවීමත් සමගම HPV එන්නත්කරණය ජපානය තුළ ප්‍රධාන සමාජීය තේමාවක් බවට පත්විය. HPV එන්නත්කරණය සම්බන්ධව ජනමාධ්‍යවල පළවූ නිෂේධනාත්මක වාර්තා හේතුවෙන් ජපානයේ සෞඛ්‍ය, කම්කරු සහ සුබසාධන අමාත්‍යාංශය (MHLW) විසින් එම එන්නත සඳහා ලබාදී තිබූ අනුමැතිය 2013 ජූනි මාසයේදී අවලංගු කරන ලදි. එයට හේතු වශයෙන් දක්වා තිබුණේ ” එන්නත්කරණය සහ අනවරත වේදනාවන් අතර පවත්නා ප්‍රතික්ෂේප කළ නොහැකි සහේතුක සම්බන්ධතාව” යන්නය.(1)

මෙහි ප්‍රතිඵලයක් ලෙස HPV එන්නත්කරණ ව්‍යාපාරයේ උච්චතම අවස්ථාවේදී 80%ක උපරිම අගයක තිබූ එන්නත්කරණ අනුපාතය 1% දක්වා ශීඝ්‍රයෙන් පහත වැටිණි.(15) මෙම විපර්යාසයට ප්‍රතිචාර දක්වමින් ඖෂධ සමාගම් ඇතුළු එන්නත්කරණයට පක්ෂපාතිවූවන් එන්නත්කරණය අවලංගු කිරීමේ සෞඛ්‍ය අමාත්‍යාංශයේ තීරණයආපසු හැරවීමට රජයට බලකෙරෙන ව්‍යාපාරයක් පටන්ගත් අතර රජයේ වගකිවයුත්තන් ලොබි කිරීමද විශාල පරිමාණයෙන් දියත්විය.

“HPV එන්නත් ලබාගත් අය පෙළුන විවිධ ආකාරයේ වේදනාවන් සහ ස්නායුචාලක අකර්මණ්‍යතාවන්වලට හේතුව එන්නත්කරණයට හෝ එන්නත් කටුව මගින් ඇති කරන වේදනාවට ඔවුන් තුළ පැවැති බිය හේතුවෙන් ඇති වූ මනෝ-දෛහික ප්‍රතිචාරයන් (psychosomatic reactions ) මිසෙක එයට හේතුවී ඇත්තේ HPV එන්නත්වල සංඝටකයන් නොවේය” යන සෞඛ්‍ය, කම්කරු සහ සුබසාධන අමාත්‍යාංශය විසින් පත්කරන ලද විශේෂඥ උපදේශක සභාවේ (16) මතය ඔවුන් විසින් විසින් 2014 ජනවාරි 20 වැනි දින ඉදිරිපත්කරන ලදි

නමුත් අතුරු ආබාධවලට ලක්වූවන්ගේ පශ්චාත් එන්නත්කරණ රෝග ලක්ෂණ පරීක්ෂා කරන ලද වෛද්‍යවරුන්ගේ සහ පර්යේෂකයන් එළැඹ තිබු නිගමනය සම්පූර්ණයෙන්ම වෙනස් එකක් විය. ඔවුන්ගේ නිගමනය වූයේ එම පුද්ගලයන් පෙළුන රෝග ලක්ෂණවල ගුණාංග සහ ඒවාට බලපෑ හේතුන් අවධාරණය කරමින් ඒවා කොහෙත්ම මනෝ-දෛහික ප්‍රතිචාර ( psychosomatic reactions) ලෙස පැහැදිලි කිරීම දුෂ්කර බවය.(9-11)

එහෙයින් ජපානය තුළ HPV එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව තහවුරු කිරීම තවමත් සිදුව නැති අතර එමගින් එම එන්නත් පිළිබඳව පවත්නා මහජන අවිශ්වාසය තවදුරටත් සාධාරණීකරණය කෙරී ඇත.

ජපානයේදී HPV එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳව මතු වූ මෙම තොරතුරු මගින් ලෝකයේ වෙනත් රටවල ජනතාව තුළ මෙම එන්නත් පිළිබඳව නිෂේධනාත්මක බලපෑමක් ඇතිවිය හැකි බව තේරුම්ගත් ඖෂධ සමාගම් විසින් ප්‍රති-මැදිහත්වීමේ උපාය මාර්ගයක් රාජ්‍ය සහ පුද්ගලික සංවිධාන යොදාගනිමින් දියත් කරන ලදි. ඒ සඳහා ඔවුහු ලෝක සෞඛ්‍ය සංවිධානය (WHO) වැනි සංවිධානයක්ද යොදාගන්නා ලදි. ලෝක සෞඛ්‍ය සංවිධානයට අයත් සංවිධානයක් වන එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳ ගෝලීය උපදේශක කමිටුව ( Global Advisory Committee on Vaccine Safety -GACVS) විසින් ප්‍රකාශ කර සිටියේ “HPV එන්නත් භාවිතය අනුමත කරමින් එය විසින් සිදු කරන ලද නිර්දේශ වෙනස් කිරීමට බලපාන කිසිදු හේතුවක් එම එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව සම්බන්ධයෙන් තමන්ට හමුනොවූ බව”ය. එපමණක් නොව HPV එන්නත් භාවිතය අනුමත කරමින් කලින් දී තිබූ නිර්දේශය ඉවත්කරගැනීමට ගත් තීරණය පිළිබඳව ජපානයේ සෞඛ්‍ය, කම්කරු සහ සුබසාධන අමාත්‍යාංශය GACVS කමිටුවේ දැඩි විවේචනයට ලක්විය. (17)

මෙම බාධාවන් හමුවේ වුවද, 2016 ජූලි මාසයේදී එන්නත් මගින් පීඩවට පත්වූවන්ගේ කණ්ඩායම විසින් ජපාන රජයට සහ එන්නත් නිෂ්පාදනය කරන ලද ඖෂධ සමාගම් දෙකට එරෙහිව බහුපාර්ශ්වික පැමිණිලි නඩු ගණනාවක් ටෝකියෝ, නගෝයා, ඔසාකා සහ ෆුකුඔකා දිස්ත්‍රික් උසාවි හමුවේ පවරන ලදි. තවද, එම වසරේම දෙසැම්බර් මාසයේදී එන්නත්වල අතුරු ආබාධ හේතුවෙන් පීඩාවට පත්වූවන් ගණනාවක් මෙම නීතිමය අරගලයට එක්වෙමින් තවත් බහුපාර්ශ්වික පැමිණිලි නඩු ගණනාවක් පවරන ලදි. ඒ අනුව සම්පූර්ණ පැමිණිලි සංඛ්‍යාව 119ක් බවට පත් විය.

මේ දක්වා අප විසින්, HPV එන්නත්වල හානිකර ප්‍රතික්‍රියාවන් පිළිබඳවද, ජපන් සෞඛ්‍ය, කම්කරු සහ සුබසාධන අමාත්‍යාංශය විසින් ගත් ක්‍රියාමාර්ග සහ ඒවා විසින් දේශීය සහ ජාත්‍යන්තර වශයෙන් මතභේදයන් උසිගන්වන ලද ආකාරය ගැනද සමාලෝචනය කරනු ලැබිණි. මීළඟ කොටසින් අප විසින් සාකච්ඡා කිරීමට අදහස් කර ඇත්තේ HPV එන්නත්වල සුරක්ෂතතාව සහ ඵලදායිතාව පිළිබඳව ලෝක සෞඛ්‍ය සංවිධානය සහ අනෙකුත් සංවිධාන විසින් සහතික කිරීමට කටයුතු කර ඇති ආකාරය ගැන සහ එන්නත්වලට පක්ෂපාතිව ඔවුන් විසින් ඉදිරිපත් කර ඇති තර්කවල දෝෂ සහගත පදනම් පිළිබඳවය.

II. HPV එන්නත්වල පවත්නා ගැටළු: එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳ ගෝලීය උපදේශක කමිටුවේ (GACVS ) ප්‍රකාශනය ප්‍රතික්ෂේප කිරීම

a. සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳ ගැටළු

ජපන් රජයේ සෞඛ්‍ය, කම්කරු සහ සුබසාධන අමාත්‍යාංශය විසින් සිදුකරන ලද විමර්ශනය

ජපානය සම්බන්ධ GACVS නිවේදනයේ(17) මෙසේ සඳහන් වේ.
“පවත්නා සායනික දත්ත සමාලෝචනය කිරීම මගින් ජාතික විශේෂඥ කමිටුව එළැඹ ඇති නිගමනය නම්, රෝග ලක්ෂණ හා එන්නත් අතර සම්බන්ධයක් නැති බවය.”

කෙසේවුවද මෙම විශේෂඥ කමිටුවේ පරීක්ෂණය පිළිබඳ විශාල ගැටළු ගණනාවක් පවතී (16).

වඩාත් වැදගත්ම ගැටළුව නම් ඉහත විශේෂඥ කමිටු සාමාජිකයන් අතරින් සැබෑ ලෙසම රෝගීන්ගේ පශ්චාත් එන්නත්කරණ රෝග ලක්ෂණ පරීක්ෂා කර තිබුණේ කීප දෙනෙකු පමණක් වීමය. කමිටුවේ පරීක්ෂණය විසින් එහි පූර්ණ අවධානය යොමු කර තිබුණේ විශේෂයෙන්ම වේදනාවන් සහ ස්නායු චාලක අකර්මණ්‍යතාවන් ගැන පමණි. රෝගීන් තුළ දක්නට වූ වෙනත් විවිධ රෝග ලක්ෂණ ගණනාවක් සම්පූර්ණයෙන්ම නොතකා හරින ලදි. එපමණක් නොව, එන්නත්වල අතුරු ආබාධ මතුවි හැක්කේ මාසයක කාලසීමාවක් තුළ පමණක්ය යන සාවද්‍ය පූර්ව නිගමනය මත පදනම්ව, එන්නත්කරණයෙන් මාසයකට පසු අතුරු ආබාධ මතු වූ පුද්ගලයන් පිළිබඳ සැළකිල්ලට ගැනීමෙන් සම්පූර්ණයෙන්ම වැළැකී සිටියහ. කෙසේ වුවද ඉන්පසුව සිදු කෙරී ඇති අධ්‍යයනයන් මගින් සනාථ වී ඇත්තේ අතුරු ආබාධවල රෝග ලක්ෂණ සාමන්‍යයෙන් එන්නත් කිරීමෙන් සැලකිය යුතු කාලසීමාවක් ගතවීමෙන් පසුව වුවද මතුවී ඇති බවයි (9-11).

රෝග ලක්ෂණවලට හේතුව මනෝ-දෛහික ප්‍රතික්‍රියාවන්(psychosomatic reactions) ලෙස නිගමනය කිරීමෙහිලා යොදාගත් විධික්‍රම ද ප්‍රශ්න කිරීම සඳහා විවෘතව පවතී(16). විශේෂඥ උපදේශක කමිටුව විසින් පශ්චාත්-එන්නත්කරණ රෝග ලක්ෂණවලට හේතුන් ලෙස ප්‍රවාදයන් 4ක් ඉදිරිපත් කරන ලදි.

(i) ස්නායු අක්‍රමිකතා,

(ii) විෂවීම්,

(iii) ප්‍රතිශක්තිමය ප්‍රතිචාර, සහ

(iv) මනෝ-දෛහික ප්‍රතික්‍රියාවන් යනාදි වශයෙනි.

(i)-(iii) දක්වා වන කමිටුවේ නිර්ණායකවලට අනුකූල නොවන අතුරු ආබාධ පිළිබඳ සිදුවීම්වලට HPV එන්නත සමඟ කිසිදු සහේතුක සම්බන්ධයක් නැතැයි සලකනු ලැබීය.කෙසේ වුවද මනෝ-දෛහික ප්‍රතික්‍රියාවන් පිළිබඳ නිර්වචනය අපැහැදිලි එකක් වන බැවින් සහ එකී රෝග විනිශ්චය තනිකරම සිදුකර ඇත්තේ වෛද්‍යවරයාගේ පුද්ගලික විනිශ්චය මත බැවින්ද අතුරු ආබාධ පිළිබඳ බොහෝ සිදුවීම්වලට හේතුව මනෝ දෛහික ප්‍රතික්‍රියාවන් ලෙස නිර්ණය කර ඇති ආකාරය දැකිය හැකිය.

විශේෂඥ උපදේශක කමිටුව විසින් ප්‍රකාශ කරන ලද්දේ එහෙයින්, HPV එන්නත හේතුවෙන් සිදුව ඇති අතුරු ආබාධ බහුතරයකට හේතුව මනෝ-දෛහික ප්‍රතික්‍රියාවන් බවය.

විශේෂඥ උපදේශක කමිටුවේ මෙම නිගමනයට සහාය දැක්වූවන් අල්ප විය. පශ්චාත්-එන්නත්කරණ රෝග ලක්ෂණ සැබෑ ලෙසම පරීක්ෂා කරන ලද වෛද්‍යවරු සහ පර්යේෂකයන් විසින් පෙන්වා දෙන ලද්දේ සිය පරීක්ෂණ ප්‍රතිඵල සහ අතුරු ආබාධ පිළිබඳ සිදුවීම්වල වාර්තා මත පදනම්ව බලන කල සියලු රෝග ලක්ෂණ මනෝ-දෛහික ප්‍රතික්‍රියාවන් ලෙස විස්තර කිරීම දුෂ්කර බවයි (8–11, 20–22).

නිෂෝකා(22), යොකෝටා සහ කණ්ඩායම විසින් යෝජනා කරන ලද “HPV එන්නත හා සම්බන්ධ ස්නායු-ප්‍රතිශක්තිකරණ-ව්‍යාධිය (HPV vaccine-associated neuro-immunopathy -HANS), නම් නව රෝගයක් පිළිබඳ සංකල්පයට අදාළ පරීක්ෂණ කිරීමට පළමුව ඔවුන් විසින් එන්නත්කරණයට පෙර කිසියම් කායික හෝ මානසික අසාමාන්‍යතාවන් ප්‍රදර්ශනය කළ සියලු පුද්ගලයන් ඔවුන්ගේ සමීක්ෂණයෙන් ඉවත් කරන ලදි (9).

“රෝග වර්ගීකරණය නියෝජනය කරන්නේ ස්වභාවධර්මයට ආසන්නතම විද්‍යාවයි, නමුත් එය පවතින්නේ න්‍යායික ගොඩනැගීමක් ලෙසය. රෝගියාගේ රෝග ලක්ෂණ නොගැලපෙන විට ගලපාගත යුත්තේ න්‍යාය මිස රෝගියාගේ අත්දැකීම්වල යථාර්ථය පිළිබඳ වාර්තාව නොවේ.”

Greenhalgh T, Hurwitz B (eds). Narrative based medicine. London: BMJ
Books; 1998, pp.86.

එහෙයින්, එම සමීක්ෂණ සැලසුම විසින් විශේෂඥ උපදේශක කමිටුවේ ප්‍රකාශය ප්‍රතික්ෂේප කරමින්, HPV එන්නත හේතුවෙන් සිදුව ඇති අතුරු ආබාධ බහුතරයකට හේතුව මනෝ-දෛහික ප්‍රතික්‍රියාව් නොවේය යන නිගමනය වැඩිදුරටත් ශක්තිමත් කරන ලදි.
තවද, මෙම විශේෂඥ උපදේශක කමිටුවේ සාමාජිකයන් 15 දෙනෙකුගෙන් 11 දෙනෙකුටම එන්නත් නිෂ්පාදන සමාගම් සමග මූල්‍යමය හෝ වෙනත් ප්‍රතිලාභ ලැබෙන සබඳතා හෙවත් “අවශ්‍යතා පිළිබඳ ගැටුම්” පැවැති හෙයින් HPV එන්නත් හා අදාළ දත්ත සමාලෝචනය සඳහා විවිධ පරාසයන්ගේ ස්වාධීන විද්‍යාඥයන් අවශ්‍ය බවට ජනතාව විසින් ඉදිරිපත්කරන ලද ඉල්ලීම යුක්ති සහගත එකක් ලෙස පැහැදිලි විය.(23) එහෙයින් ජනතාවගේ දැඩි සැලකිල්ලක් යොමුවීම සාධාරණීකරණය කරමින් ජපානයේ HPV එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳ පැවැති අවිනිශ්චිතකම තාමත් එලෙසම පවතී. ජපානයෙන් එපිටදී, ජෙෆර්සන්(Jefferson) සහ කණ්ඩායම (24) මෙන්ම ගෝට්ෂ( Gøtzsche) සහ කණ්ඩායම විසින්ද යුරෝපීය ඖෂධ ඒජන්සිය විසින් HPV එන්නත් නියාමනය කිරීමට අනුගමනය කර තිබූ ක්‍රියාදාමයේ ස්වභාවය සහ ගුණාත්මක බව පිළිබඳව සිය සැළකිල්ල ප්‍රකාශ කර තිබේ (25).

එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳ ගෝලීය උපදේශක කමිටුව (GACVS) විසින් සිය නිවේදනය තුළ සඳහන් කර තිබූ සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳ සාක්ෂි සම්බන්ධ විවේචනය

HPV එන්නත් වල සුරක්ෂිතතාවට අදාළව GACVS කමිටුව විසින් සිය ප්‍රකාශනය තුළ සඳහන් කර තිබුණේ එම එන්නත් භාවිතය සඳහා සුදුසුයැයි තමන් කර ඇති නිර්දේශය වෙනස් කිරීමට තරම් බලපාන ඒවායේ සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳ ගැටළුවක් තමන්ට හමු නොවූ බවය. එමෙන්ම ජපානය විසින් HPV එන්නත්කරණය ක්‍රියාකාරි ලෙස ප්‍රවර්ධනය කිරීම අත්හිටුවීමට ගත් තීරණයද GACVS කමිටුව විසින් සිය ප්‍රකාශනය තුළ දැඩි ලෙස විවේචනය කර තිබිණි (17). කෙසේ වුවද GACVS කමිටුව විසින් එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව පිළිබඳ සාක්ෂිලෙස උපුටා දක්වන ලද (26-31) අධ්‍යයනයන් පිළිබඳව පහත දැක්වෙන මූලික ගැටළු මතු වී තිබේ.

i) ජාන මත පදනම් ස්වයංප්‍රතිශක්තිය

එන්නත්කරණයට පසු මතුවන හානිකර ප්‍රතික්‍රියාවන් හා සම්බන්ධ ව්‍යාධිජනක යාන්ත්‍රණයන් කෙරෙහි වඩාත්ම බලපෑමට ඉඩ ඇති සාධකය ලෙස සැලකිය හැක්කේ ස්වයංප්‍රතිශක්තියයි.
ස්වයංප්‍රතිශක්තිය හා සම්බන්ධ විවිධ යාන්ත්‍රණයන් අතර:

• අණුක අණුකරණය (molecular mimicry) (32) ආගන්තුක ප්‍රතිදේහජනකවල පවත්නා ව්‍යුහාත්මක සමානකම් ස්වයං-ප්‍රතිදේහජනක සමග හුවමාරු කරගැනීම:
• මධ්‍යම සහ පර්යන්ත ප්‍රතිශක්තිකරණ ඉවසීමේ අත්‍යවශ්‍ය යාන්ත්‍රණ බිඳ දැමීම(33); සහ
• මානවයන්ට ආවේණික රෙට්‍රො වෛරස් ජාන විසින් පුද්ගලයාගේ ප්‍රෝටීන වලට එරෙහිව ප්‍රතිදේහ සංවර්ධනය කිරීම හෝ ක්‍රියාකාරි ප්‍රෝටීන නිපදවීම (34); ආදිය අන්තර්ගතය.

රෝගයට අදාළ හේතු විද්‍යාව මගින් සම්පූර්ණයෙන්ම පැහැදිලි කර නොතිබුණද, බොහෝ ස්වයං ප්‍රතිශක්තිකරණ රෝග සංකීර්ණයන් බහුවිධ හේතුන් මත ඇතිවන ඒවා වේ. බලපෑමට ලක්වූ පුද්ගලයා තුළ රෝගය ඇතිකිරීමට ඇති ඉඩකඩ වැඩිකිරීමට දායකවන ජානමය ලක්ෂණ රැසක් පැවැතිය හැකි අතර මෙම ජාන ඒවා උත්තේජනය කරනු ලබන පාරිසරික සාධක සමග අන්තර්ක්‍රියා කිරීම රෝගය ඇතිකිරීමට හේතුවේ. සමහර මානව ලොයිකොසයිට් ප්‍රතිදේහජනක ඇලීල (human leucocyte antigen alleles) සාමාන්‍ය ජනගහනය තුළ පවතිනවාට වැඩි සංඛ්‍යාතයකින් සමහර නිශ්චිත ස්වයංප්‍රතිශක්ති රෝගවලින් පෙලෙන රෝගීන් තුළ පවතින බව ඉතා හොඳින් දන්නා කාරණයකි.(35)

වර්තමානයේදී, HPV එන්නතෙහි සුරක්ෂිතතාවට සඳහා පවත්නා මූලික සාක්ෂිය ලෙස ඉදිරිපත් කර ඇත්තේ එන්නත් කරන ලද ස්ත්‍රීන් සහ එන්නත් නොකළ ස්ත්‍රීන් හෝ සාමාන්‍ය ජනතාව අතර ස්වයං ප්‍රතිශක්තිකරණ රෝග ඇතිවීමේ සංඛ්‍යාමය වශයෙන් සැලකිය යුතු වෙනසක් නොමැති බවයි .කෙසේ වෙතත්, සාමාන්‍ය ජනගහනය තුළ ජානමය හේතුන් මත අවදානමට ලක්විය හැකි පුද්ගලයින්ගේ අනුපාතය ඉතා කුඩා හා සීමිත බැවින්, එන්නත් කළ අය සහ පාලිත (එන්නත් නොකළ) කණ්ඩායමක් අතර ස්වයං ප්‍රතිශක්තිකරණ රෝග ඇතිවීමේ සරල සංසන්දනය සැලකිය යුතු වෙනසක් නොපෙන්වයි. මෙම කරුණ සැලකිල්ලට නොගන්නා තර්ක මගින් එන්නතෙහි ආරක්ෂාව සහතික කළ නොහැක. බොහෝ ස්වයං ප්‍රතිශක්තිකරණ රෝග වල මූලික ව්‍යාප්තිය සාපේක්ෂව අඩුය.

මේ අනුව, එන්නත් කිරීම සහ ස්වයං ප්‍රතිශක්තිකරණ රෝග අතර සම්බන්ධය විද්‍යාත්මකව සත්‍යාපනය කිරීම සඳහා එක් එක් රෝගීන්ගේ ප්‍රතිශක්තිකරණ ලක්ෂණ සැලකිල්ලට ගන්නා සුපරීක්ෂාකාරී මහා පරිමාණ පසු විපරමක් පවත්වාගෙනයාම මහජන භාවිතය සඳහා එන්නත් වෙළඳපොළට නිකුත් කීමෙන් පසු අවශ්‍ය වේ.(36)

ii) කේතනය කිරීම (Coding) සහ වැදගත් තොරතුරු අහිමි වීම

ඖෂධ නියාමන අධිකාරි ආයතන සහ ඖෂධ නිෂ්පාදන සමාගම් විසින් රෝගීන්ගේ වෛද්‍ය වාර්තාවල සඳහන් වන අතුරු ආබාධ පිළිබඳ සියලු දත්ත පරිගණක වැඩ සටහන්වල දත්ත ක්‍රියාදාමයන් සඳහා කේතනය කර ඇති අතර ඒ හේතුවෙන් ප්‍රාථමික සවිස්තරාත්මක දළ දත්ත ඉවත් කිරීම හේතුවෙන් ඒවා “අහිමි වී ” ඇත. එහි ප්‍රතිඵලයක් වශයෙන්, ඖෂධ අවදානමේ සායනික වැදගත්කම සහ ප්‍රමාණය වසන් වී ඇත(37,38).මෙම ක්‍රියාවලිය යම් ආකාරයක චක්‍රලේඛ තර්කනයක් ඇති කරයි, එහිදී එන්නත්කරණයට පසුව මතුවන රෝග ලක්ෂණ පුළුල් ලෙස සලකා බැලීම වෙනුවට පවත්නා රෝග සංකල්පවල රාමුව තුළ හුදකලා කර විශ්ලේෂණය කෙරේ.

iii) සුසමාදර්ශීය වෙනසක්

මානව පැපිලෝමා වෛරසය ප්‍රතිශක්ති පද්ධතියේ ක්‍රියාකාරිත්වයෙන් මගහැර සිටිය හැකි විවිධ යාන්ත්‍රණයන්ගෙන් සමන්විත වන අතර ඒ හේතුවෙන් ප්‍රතිශක්ති පද්ධතිය ආසාදනයන් නොතකා සිටීමට හුරුවන අතර එම තත්ත්වය විසින් තවදුරටත් ආසාදනයන්ට ගොදුරු විය හැකි ක්ෂුද්‍ර පරිසරයක් නිර්මාණය කරමින් ගැබ්ගෙල මතුපිට සෛල ස්තරයන්ගේ අසාමාන්‍ය වර්ධනයක් (cervical intraepithelial neoplasia-CIN) ඇතිකිරීමට දායක වේ. මානව පැපිලෝමා වෛරසය සතු මෙම මිනිස් සිරුරේ ප්‍රතිශක්තිය මගහැරීමට ඇති හැකියාව යටපත් කිරීම සඳහා අසාමාන්‍ය ලෙස ඉහළ ප්‍රතිදේහ මට්ටමක් දශකයකටත් වැඩි කාලයක් සඳහා පවත්වාගෙන යා හැකිවන පරිදි HPV එන්නත සැලසුම් කර තිබේ (39, 40). මේ හේතුවෙන් එන්නත් යනුවෙන් සම්ප්‍රදායිකව හැඳින්වෙන සුසමාදර්ශීය එන්නත් ගොනුවට HPV එන්නත් අයත් නොවේ. HPV එන්නත්වල මෙම සුවිශේෂි ගුණාංයන් හේතුවෙන් එහි සුරක්ෂිතබව පිළිබඳව තවදුරටත් දැඩි ලෙස පරීක්ෂණයට ලක්කරමින් ඇගයුමක් කිරීම අත්‍යාවශ්‍යව තිබේ.

b. HPV එන්නත්වල ඵලදායිතාව

GACVS කමිටුව ප්‍රකාශ කර සිටින්නේ සිටින්නේ “පූර්ව පිළිකා තුවාල ඇතුළු HPV-ආශ්‍රිත සායනික ප්‍රතිඵල මත HPV එන්නත් වල බලපෑම හොඳින් තහවුරු වී ඇති බව” නමුත් පහත සාකච්ඡාව මගින් පෙන්නුම් කරන පරිදි HPV එන්නතෙහි ඵලදායිතාව බොහෝ සෙයින් සීමිතය.

පළමුව, HPV එන්නතෙහි ඵලදායිතාව පිළිබඳව සත්‍යාපනය කර ඇති එකම ඵලදායිතාව වූකලී පූර්ව-පිළිකා තුවාල සුවපත් කිරීමට සඳහා ඵලදායිතාව පමණි. ගැබ් ගෙල පිළිකා වැලැක්වීම සඳහා එහි ඵලදායිකත්වය තවමත් තහවුරු කෙරී නැත.වර්තමානයේදී ජපානය තුළ භාවිතය සඳහා අනුමතව ඇති එන්නත් (සෙරාවැරික්ස් සහ ගාර්ඩාසිල්) විසින් පූර්ව-පිළිකා තුවාල සඳහා ඵලදායිතාව පෙන්නුම්කර ඇත්තේ HPV 16 සහ HPV 18 සම්බන්ධ සිදුවීම්වලදී පමණි.වඩාත් විශ්වාසනීය අධ්‍යයනයන් විසින් පෙන්නුම් කර ඇති පරිදි ජපානයේ ගැබ්ගෙල පිළිකා ආශ්‍රිත සිදුවීම් වලින් HPV 16 සහ HPV 18 සම්බන්ධ රෝගී තත්ත්වයන් නියෝජනය කරන්නේ 50%ක් පමණි(41).

පිළිකා ඇති කළ හැකි ස්ථිර ආසාදනයකට හේතුවන්නේ අධි අවදානම් සහිත HPV ආසාදන අවස්ථා 10%ක් හෝ ඊට අඩු ප්‍රමාණයකි.ඕනෑම පූර්ව පිළිකා තුවාල (CIN) විශාල බහුතරයක් පිළිකා බවට පත්වීමට පෙර නිරාකරණය වේ (42, 43). ඒ අනුව අධි-අවදානම් සහිත HPV ආසාදනයන්ට ලක් වූ අයගෙන් පිළිකා වර්ධනය වන තත්ත්වයකට ගොදුරුවන්නේ 0.15%ක් පමණි(44, 45). පිළිකා තත්ත්වයක් වර්ධනය වුවද නිතිපතා විධිමත් පරීක්ෂණ සිදු කිරීම මගින් එය එහි ආරම්භක අවදියේදීම හඳුනාගත හැකි වන අතර සුදුසු ප්‍රතිකාර ක්‍රම(ශල්‍යකර්ම, විකිරණ,ඖෂධීය ප්‍රතිකාර) භාවිතා කිරීම මගින් විශාල ජීවිත ප්‍රමාණයක් බේරා ගෙන තිබේ.
මෙම කරුණු මත පදනම්ව, HPV එන්නත සම්බන්ධව පවත්නා සියලුම ගැටළු ඒ ලෙසම පවතිද්දී නව යොවුන් දැරියන්ට ඒවාගැනීමට බලකිරීම වෙනුවට, නිතිපතා පරීක්ෂාවන් සිදු කරගැනීමේ සහ පිළිකා කල්තබා හඳුනාගැනීමේ වැදගත්කම අවධාරණය කෙරෙන අධ්‍යාපන ක්‍රියාකාරිත්වයන් ප්‍රවර්ධනය කිරීම මගින් මෙන්ම ස්ත්‍රීන්ට අපහසුතාවන්ට ගොදුරු නොවී Pap පරීක්ෂාවන් සිදු කරගැනීමට හැකිවන පරිසරයක් නිර්මාණය කිරීම, ගැබ්ගෙළ පිළිකා වැළකීමේදී වඩාත් ඵලදායකවනු ඇත.

HPV එන්නත්කරණයට පක්ෂපාතිවූවන් ප්‍රකාශ කරන්නේ එම එන්නත් ගැබ්ගෙල පිළිකා වැලැක්වීමෙහිලා 98%-100%දක්වා ඵලදායිතාවකින් යුතු බවය. නමුත් යථාර්ථයේදී බොහෝ විට පවත්නා දත්ත අනුව ගණනය කිරීමේදී පෙනී යන්නේ HPV එන්නත් මගින් ලබා දෙන නිරපේක්ෂ අවදානම අඩුකිරීමේ( Absolute Risk Reduction -ARR) ප්‍රතිශතය වන්නේ 0.1%-0.7% දක්වා අගයක් බවය. (46). තවද, මේ මගින් පෙන්නුම් කරන්නේ පූර්ව පිළිකා තුවාල අවදානම වැළැක්වීමේ ඵලදයිතාව පමණි. නමුත් ගැබ්ගෙල පිළිකා අවදානම වැලැක්වීමට මෙම එන්නත්වල ඵලදායිතාව නොදනී.

ගැබ්ගෙළ පිළිකාවන් කල්තබා හඳුනාගැනීම සඳහා නිතිපතා පරීක්ෂාවන් සිදුකිරීම ප්‍රවර්ධනය කිරීම එම පිළිකාවට එරෙහිව ගත හැකි තවත් වැදගත් ක්‍රියාමාර්ගයකි. බටහිර රටවලට සාපේක්‍ෂව ජපානයේ ගැබ්ගෙල පිළිකා පරීක්ෂා කිරීමේ ප්‍රතිශතය අඩු මට්ටමක පවතින බව බොහෝ කලක සිට අවධානයට ලක්ව ඇත.විශේෂයෙන්ම, ගර්භණීභාවය පිළිබඳ අත්දැකීම් නොමැති තරුණ කාන්තාවන් ජපානයේ නාරිවේද වෛද්‍ය පරීක්ෂණවලට ලක්වීමට මැලිකමක් දක්වයි. ස්ත්‍රී වෛද්‍යවරුන් විසින් පරීක්ෂාවන් සිදුකිරීම සහ ස්වයං නියැදි පිළිගැනීම නිසැකව ම පරීක්‍ෂණ අනුපාතය වැඩි කරනු ඇත.ඇත්ත වශයෙන්ම, ගැබ්ගෙල පිළිකා කල්තබා හඳුනාගැනීමේ පරීක්ෂාවන් ප්‍රවර්ධනය කිරීම හේතුවෙන් එක්සත් රාජධානියේ ආක්‍රමණශීලී ගැබ්ගෙල පිළිකා වයස් සීමාවනට සාපේක්ෂව සැලකිය යුතු ලෙස අඩු කළේය (47).

III. ව්‍යුහාත්මක දෝෂ: ආචාර ධාර්මික දැක්මක්

කලින් පරිච්ඡේදවලදී, HPV එන්නත්වල සුරක්ෂිතබව සහ ඵලදායිතාව ගැන විවිධ කරුණු සාකච්ඡාවට ගත්තෙමු. මෙවැනි ගැටළු සහගත එන්නතක් පුළුල් ලෙස භාවිතයේ යෙදවීම සිදු වූයේ කෙසේද යන ප්‍රශ්නය නැගීමේ අවස්ථාව දැන් එලැඹ තිබේ.
අඩුතරමින් ජපානයට අදාළව පිලිතුර ලෙස ඉදිරිපත් කළ හැක්කේ පහත සඳහන් සාධක සමග බැඳුණා වූ ව්‍යුහාත්මක දෝෂයන් නිසා එය සිදුව ඇති බවය.
(i) ඖෂධ සමාගම් විසින් ආක්‍රමණශීලී ලෙස එන්නත් ප්‍රවර්ධනය කිරීම සඳහා ක්‍රියාකිරීම
(ii) ආර්ථික බලවතුන් විසින් වෙළඳාම පිළිබඳ සාකච්ඡාවලදී සිය රටවල නිෂ්පාදනය කරන එන්නත් මිලදී ගැනීමට බලකිරීම, සහ
(iii) නූතන වෛද්‍ය විද්‍යාව තුළ තාක්ෂණය පිළිබඳ පවත්නා අධි විශ්වාසය සහ රෝගීන්ගේ දුක්ගැනවිලිවලට සවන් දීමේදී මානුෂික කරුණු පිළිබඳව දක්වන සැලකිල්ල අඩුවීම

a. ප්‍රතිශක්තිකරණ පනත සහ ඖෂධ සමාගම් විසින් සිදු කරන HPV එන්නත් ප්‍රවර්ධනය

1948 දී ජපානය තුළ ප්‍රතිශක්තිකරණ පනත ක්‍රියාවට නැංවීමෙන් පසුව එන්නත්වලින් සිදූ වූ ශාරිරික හානි වලට එරෙහිව විවිධ නඩු ගණනාවක් පැවැරී තිබේ. මෙම නඩුවල ප්‍රතිඵලයක් ලෙස, වින්දිතයන්ට වන්දි ගෙවීමේ ක්‍රමයක් සහ සමහර අදාළ නීති සහ රෙගුලාසිවල සංශෝධනය කිරීම් සිදු විය. වර්තමානයේදී පහත 2 වගුවේ දැක්වෙන පරිදි සියලු එන්නත් වර්ග කොටස් දෙකකට බෙදා තිබේ.(48)

මෙම පනතෙහි එන නිර්වචනය අනුව පුද්ගලික ආරක්ෂාව සඳහා වන එන්නත් “අත්‍යවශ්‍ය නොවන” ලෙස වර්ගීකරණය කළ යුතුව ඇත. එනම් එම එන්නත ගැනීම අදාළ පුද්ගලයාගේ අභිමතය සහ අවශ්‍යතාව මත පමණක් විය යුතුය. කෙසේ වුවද ඖෂධ සමාගම් විසින් දිගින් දිගටම අදාළ බලධාරින් සහ ප්‍රතිපත්ති සම්පාදකයන් ලොබි කිරීමේ ප්‍රතිඵලයක් ලෙස HPV එන්නත් මගින් සිදුකරණ එන්නත්කරණය රජයේ වියදමින් සිදුකළ යුතු එකක් ලෙසත්, එම එන්නත “නිතිපතා සිදුකළයුතු A වර්ගයේ එන්නත්කරණය” යන වර්ගීකරණයට ඇතුළත් කිරීමටත් අනුමත කරන ලදි. HPV එන්නත් රජය විසින් නිර්දේශ කිරීමත් සමගම එය ලබාගැනීම පුද්ගලයන්ගේ අනිවාර්ය වගකීමක් ලෙස බල කිරීම ආරම්භ විය.

ජපානයේ ගැබ්ගෙළ පිළිකා පිටුදැකීමේ විශේෂඥ මණ්ඩලය ( Japanese Expert Board for the Eradication of Cervical Cancer) (49) යනු ලොබි කිරීමේ කටයුතුවල නිරත විශාලතම ජපන් සංවිධාන අතරින් එකකි. එම සංවිධානය පිහිටුවා ඇත්තේ HPV එන්නත් අනුමත කිරීම සඳහා සමාලෝචනය කිරීම් පැවැති 2008 වසරේදීය. ජපානයේ විවිධ වෛද්‍ය වෘත්තික සංවිධානවල විශේෂඥයෝ ඉහත සඳහන් “ජපානයේ ගැබ්ගෙළ පිළිකා පිටුදැකීමේ විශේෂඥ මණ්ඩලයට” එක් වෙමින්, එන්නත අනුමත කිරීමේ සඳහා වූ නීතිමය ක්‍රියාමදාමය වෙත එය විසින් සැළකිය යුතු බලපෑමක් සිදු කරන ලදි. එපමණක් නොව මෙම විශේෂඥ මණ්ඩලය විසින් එන්නත රජයේ වියදමින් ලබාදිය යුතු ජාතික ප්‍රතිශක්තිකරණ වැඩසටහන වෙත ඇතුළත් කිරීම සඳහාද ලොබි කළ අතර එන්නත පක්ෂපාති මහජන මතයක් ගොඩ නැංවීමටද ක්‍රියා කරන ලදි.

2 වැනි වගුව: එන්නත්කරණය සහ නීතිමය වර්ගීකරණය

වර්ගීකරණය	පුද්ගල වගකීම	එන්නත්කරණය
නිත්‍ය එන්නත්කරණය A Routine vaccination A	එන්නත් ලබාගැනීමට කටයුතුකිරීමට බැඳී සිටි	DPT-ක්ෂය රෝගය/ගලපටලය/සරම්ප නිව්මෝනියා, පෝලියෝ, රුබෙල්ලා, ජැපනීස් එන්සෙෆලයිටිස්, පිටගැස්ම, Hib, BCG, HPV, HB
නිත්‍ය එන්නත්කරණය B Routinevaccination B	එන්නත ලබාගැනීම නිශ්චිත සමාජමය වගකීමක් ලෙස නොසැළකේ.	ඉන්ෆ්ලුවන්සාව(වැඩිහිටියන් සඳහා), නිව්මොනියාව
අතිරේක එන්නත්කරණය Optionalvaccination	පුද්ගලයාගේ අභිමතය අනුව එන්නත ලබාගැනීම හෝ නොගැනීම සිදු කළ හැකිය.	නිව්මෝනියාව(වැඩිහිටියන් සඳහා) රොටාවයිරස් සහ අනෙකුත්

රෝගීන්ගේ අයිතිවාසිකම් පෙනී සිටින ජපන් සංවිධානයක් වන “මෙඩ්වොචර්” සංවිධානය විසින් “සමාගම්වල ක්‍රියාකාරිත්වයන් සහ වෛද්‍ය ආයතන අතර සම්බන්ධතාවන් සඳහා වන පාරදෘෂ්‍යතාව පිළිබඳ මාර්ගෝපදේශනය “(51) යටතේ ලබාගෙන ඇති තොරතුරු අනුව ජපාන ඖෂධ නිෂ්පාදන සමාගම්වල සම්මේලනය හරහා ඉහත විශේෂඥ මණ්ඩලය විසින් එන්නත් නිෂ්පාදක සමාගම්වලින් ජපන් යෙන් ¥73,500,000 (2012 දී ¥35,000,000 ක් සහ 2013දී ¥38,500,000 වශයෙන් ).ලබාගෙන තිබේ. මෙයට අමතරව, මෙම ජපානයේ ගැබ්ගෙළ පිළිකා පිටුදැකීමේ විශේෂඥ මණ්ඩලයේ ලේකම්වරයා ග්ලැක්සෝස්මිත්ක්ලයින් සමාගමේ එන්නත් අලෙවි කටයුතු පිළිබඳ අධ්‍යක්ෂකවරයා ලෙස එම සමාගමේ සෙරාව්රිකස් HPV එන්නත දියත් කිරීමට මාස 8කට පෙර කාලය දක්වා කටයුතු කර තිබේ. ඉහත විශේෂඥ මණ්ඩලයේ ක්‍රියාකාරකම් වනාහි HPV එන්නත සඳහා වූ වෙස්‌වලාගත් අලෙවි ප්‍රවර්ධනයක් මිසෙක හුදු පරාර්ථකාමයෙන් සිදු කරන ලද ඒවා නොවන බවට මෙම සාධක ඉතා ශක්තිමත් ලෙස යෝජනා කරයි(52).

b. බාහිර බලපෑම්

ජපානය තුළ HPV එන්නත ප්‍රවර්ධනය ජපන්-එක්සත් ජනපද වෙළඳ සාකච්ඡා අතරතුර සිදු වූ අතර එමගින් ජපානයේ ජාතික ප්‍රතිශක්තිකරණ වැඩ සටහන තුළට HPV එන්නත එක් කරනු සඳහා දැඩි බලපෑමක් දියත් විය. වසර ගණනාවක් තිස්සේ ජපානයේ ඉතාම වැදගත් වෙළඳ ගණුදෙනුකරුවා වූ එක්සත් ජනපදය සහ ජපානය අතර පැවැති වෙළඳ සාකච්ඡාවලදී එන්නත් ප්‍රවර්ධනයට ජපානය කටයුතු කළ යුතුය යන්න ජපානය වෙත වඩාත්ම බල කෙරුණ කොන්දේසිය බවට පත් වී තිබිණි (53, 54). එක්සත් ජනපදයේ මිලිටරි-කාර්මික සංකීර්ණයට සම්බන්ධ සිවිල් චින්තන පර්ෂදයක් ලෙස කටයුතු කරන උපායමාර්ගික සහ ජාත්‍යන්තර අධ්‍යයනයන් පිළිබඳ මධ්‍යස්ථානය( Center for Strategic and International Studies-CSIS) විසින් 2014 සහ 2015 වසරවලදී නිකුත් කරන ලද ඔවුන්ගේ වාර්තා මගින් “ජපන් රජයට තීරණයක් ගත නොහැකිව පසුබටවීමේ දුර්වලතාව” පිළිබඳ දැඩි ලෙස විවේචනය කරන ලද අතර ඒ මගින් ජපානය එන්නත අත්හිටුවීමට ගත් තීරණය පිළිබඳව එක්සත් ජනපද සමාගම්වල දැඩි අසතුට ප්‍රකාශයට පත්විය.

c. වෛද්‍ය වෘත්තිකයන් විසින් තමන්ගේ භූමිකාව අමතක කිරීම

වෛද්‍ය ප්‍රජාවට ආවේණික අඩුපාඩු සහ දුර්වලතා HPV එන්නත පිළිබඳ අර්බුදයට හේතු විය. ෂෙල්ඩන් ක්‍රිම්ස්කි (Sheldon Krimsky) 2004 දී තමා විසින් පළ කරන ලද “පුද්ගලික අවශ්‍යතාවන් තුළ විද්‍යාව” ( Science in the private interest කෘතිය තුළ:
” […]විද්‍යාව සහ වෙළඳාම මිශ්‍රවීම විසින් පර්යේෂණවල ආචාර ධාර්මික ප්‍රමිතීන්ගේ ගරාවැටීම දිගින් දිගටම සිදුවන අතර, එම පර්යේෂණවල ප්‍රතිඵල පිළිබඳව මහජන විශ්වාසය බිඳවැටී ඇත” (57)යනුවෙන් සඳහන් කර තිබේ.

මෙම පොත පළකර ගතවූ වසර 13 තුළ ඔහුගේ අනතුරු ඇඟවීම එක්සත් ජනපදය තුළදී පමණක් නොව ලොව පුරාම යථාර්ථයක් බවට පත්ව තිබේ. ආරම්භයේදී, මහජන සෞඛ්‍යය සහ ඖෂධ-වසංගතවේදය (pharmaco-epidemiology) යන විද්‍යාත්මක ක්ෂේත්‍රවල ඉලක්කය වූයේ පුද්ගලික රෝගීන්ගේ සෞඛ්‍යය සහ පොදු මහජන සෞඛ්‍යය ආරක්ෂා කිරීමය. නමුත් වත්මන් යථාර්ථය එම පරමාදර්ශවලින් බොහෝ සෙයින් දුරස්ත එකකි.

විද්‍යාව සහ වෙළඳාම මිශ්‍රවීම විසින් පර්යේෂණවල ආචාර ධාර්මික ප්‍රමිතීන්ගේ ගරාවැටීම දිගින් දිගටම සිදුවන අතර, එම පර්යේෂණවල ප්‍රතිඵල පිළිබඳව මහජන විශ්වාසය බිඳවැටී ඇත

ෂෙල්ඩන් ක්‍රිම්ස්කි (Sheldon Krimsky) 2004

ඖෂධ සමාගම්වල උවමනාවන් ආරක්ෂා කිරීම සඳහා විද්‍යාව අපචාරයේ යොදවමින් පවතී. එමෙන්ම ඖෂධ සහ ඒවායේ අතුරු ආබාධ අතර වන සහේතුක සම්බන්ධය ප්‍රතික්ෂේප කිරීම සඳහාද විද්‍යාව යොදාගෙන ඇත. බොහෝ පර්යේෂකයන් සහ විශේෂඥයන් තමන්ට මුහුණදීමට අපහසු සත්‍යයන් සැලකිල්ලට ගැනීමෙන් වැළැකී සිටීමට උත්සාහ දරමින් සිටිති.

“රෝග වර්ගීකරණය නියෝජනය කරන්නේ ස්වභාවධර්මයට ආසන්නතම විද්‍යාවයි, නමුත් එය පවතින්නේ න්‍යායික ගොඩනැගීමක් ලෙසය. රෝගියාගේ රෝග ලක්ෂණ නොගැලපෙන විට ගලපාගත යුත්තේ  න්‍යාය මිස රෝගියාගේ අත්දැකීම්වල යථාර්ථය පිළිබඳ වාර්තාව නොවේ.”(58, 59).

මෙහි තේරුම වෛද්‍යවරුන් නිහතමානි විය යුතු බව සහ විද්‍යාත්මකව අවංක විය යුතු බවය. අද දින රෝග විනිශ්චය සහ ප්‍රතිකාර ක්‍රම නිර්මාණය කර ඇත්තේ රෝගීන්ගේ කටහඬට සවන් දීම සහ ප්‍රවේශමෙන් පරීක්ෂණ පැවැත්වීම මගිනි.රෝගියාගේ පැමිණිල්ල පිළිබඳව සම්පූර්ණ පරීක්ෂණයකින් තොරව එය මනෝවිද්‍යාත්මක ප්‍රතික්‍රියාවක් හෝ තරුණ ස්ත්‍රීන් අතර සාමාන්‍ය සංසිද්ධියක් ලෙස ප්‍රතික්ෂේප කිරීම වගකීම් විරහිත ය.

IV. ප්‍රශ්න විසඳීමේදී සැලකිල්ලට ගතයුතු කරුණු

III කොටසේදී විස්තර කර ඇති පරිදි, ජපානය තුළ එන්නත හඳුන්වාදීම ප්‍රවර්ධනය කර ඇත්තේ වාණිජ උවමනාවන් පිළිබඳ අවධාරණයකින් මිසෙක මහජන සෞඛ්‍ය අවශ්‍යතාවයක් ලෙස නොවේ. මෙම තත්ත්වය ජපානයට පමණක් විශේෂිත වූවක් නොවන අතර වෙනත් රටවල් තුළද නිරීක්ෂණය කළ හැකිය. නිදසුනක් ලෙස ඔස්ට්‍රේලියාවේදී ගාර්ඩාසිල් එන්නතේ ඇති ප්‍රතිලාභ සහ සුරක්ෂිතතාව පිලිබඳ සැක කළ එරට ඖෂධීය ප්‍රතිලාභ උපදේශක කමිටුව විසින් එම එන්නත ජාතික එන්නත්කරණ වැඩ සටහනට එකතු කිරීම ප්‍රතික්ෂේප කරන ලදි.නමුත් එම තීරණය ඉතා ඉක්මණින්ම කණපිට හරවන ලද්දේ දේශපාලන සහ ඖෂධ සමාගම්වල බලපෑම් හේතුවෙන් සහ අනෙකුත් ප්‍රතිලාභ ලැබීමේ පටු උවමනාවන් වෙනුවෙනි(60).

එක්සත් ජනපදය තුළදී මර්ක් සහ සමාගම (Merck & Co, Inc) විසින් පාසල් පැමිණීම සඳහා HPV එන්නත අනිවාර්ය කිරීමට නීති ප්‍රවර්ධනය සඳහා නීති සම්පාදකයන්ට බලපෑම් කිරීම, නීති කෙටුම්පත් කිරීම, ස්ත්‍රී නීති සම්පාදකයන් සහ වෛද්‍යවරුන්ගේ සංවිධාන බලමුළු ගැන්වීම, පාරිභෝගික අලෙවිප්‍රචාරක ව්‍යාපාර පැවැත්වීම, තමන්ගේම නිෂ්පාදනයක් වූ එන්නත පිළිබඳව “නිවැරදි තොරතුරු” ලබා දෙන මූලාශ්‍රයක් ලෙස කටයුතු කිරීම, එන්නත සඳහා ප්‍රවේශවීමට ඇති බාධාවන් ඉවත් කිරීම ආදි ක්‍රියාමාර්ගවල නිරත වී තිබේ. HPV එන්නත අනුමත කිරීම සහ නිර්දේශ කිරීම පිළිබඳව කටයුතු කළ නීති සම්පාදකයෝ තමන්ට අවශ්‍ය විද්‍යාත්මක තොරතුරු ලබාගැනීම සඳහා වැඩි වශයෙන් රඳා පැවැතියේ මර්ක් සමාගම මතය(61).

එන්නත්වල සුරක්ෂිතතාව සහ ඵලදායිතාව ඔප්පු කිරීමේ වගකීම පැවැරී ඇත්තේ ඒවා නිෂ්පාදනය කළ ඖෂධ සමාගම් වෙතම වන අතර රජය වෙතින් අපේක්ෂා කරනු ලබන්නේ එම උත්සාහයන් නිරීක්ෂණය කිරීම සහ ඒවාට මාර්ගෝපදේශනය සැපයීමය. වාණිජ අවශ්‍යතාවන් විසින් රජයේ ප්‍රතිපත්ති සම්පාදනය හසුරුවනු ලබන වර්තමාන තත්ත්වය වෛද්‍ය ආචාර ධාර්මික දෘෂ්ටිකෝණයෙන් නිවැරදි කළ යුතුව තිබේ.

HPV එන්නත මගින් එන්නත්කරණය සිදු කිරීම තාවකාලිකව නතර කළ රටවල් කීපය අතරින් ජපානය එකකි. වෙනත් රටවල ඖෂධ නියාමන අධිකාරින් එන්නත භාවිතයේ යෙදවීමට තමන් ක්‍රියාත්මක කළ ප්‍රතිපත්තිය වෙනස් කළේ නැත. ඒ රටවලදී HPV එන්නත මගින් ශාරිරික හානිවලට ගොදුරුවූ විවිධ කණ්ඩායම් ඒ සම්බන්ධව විවිධ පුළුල් ක්‍රියාකාරකම් වල නිරත වෙමින් ප්‍රබල හඬක් නැගුවද, ඖෂධ නියාමන අධිකාරින් විසින් එන්නත් ලබාගත්තවුන්ට සිදුව ඇති ශාරිරික හානි සහ එන්නත් අතර සහේතුක සම්බන්ධයක් ඇතැයි යන්න තවමත් පිළිගෙන නැත.

HPV එන්නත්කරණය සක්‍රීයව නිර්දේශ කිරීම නැවැත්වීමට ජපාන රජය ගත් තීරණය, HPV එන්නතෙහි වටිනාකම ප්‍රශ්න කිරීමට වෙනත් රටවල ඖෂධ නියාමකයින් සහ රෝගීන් දිරිමත් කර ඇත.

HPV එන්නත්කරණය සක්‍රීයව නිර්දේශ කිරීම නැවැත්වීමට ජපානය ගත් උත්සාහයන් සාර්ථක වන්නට ඇත්තේ පරිසර දූෂණය, ඖෂධ සහ මත්ද්‍රව්‍ය නිසා ඇතිවන දුක්වේදනාවන් (මිනමාටා රෝගය, තැලිඩොමයිඩ් ඖෂධය, ජාකොබ් රෝගය, SMON ස්නායු රෝග, දූෂිත රුධිර නිෂ්පාදන මගින් ඇතිවන එච්.අයි.වී. රෝගය) ආදි පශ්චාත් යුද සමයේ වේගවත් ආර්ථික වර්ධනයත් සමග ඇති වූ සෞඛ්‍ය ගැටළු සම්බන්ධව කටයුතු කළ එරට ජනතාව සතු පුළුල් අවබෝධයක් සහ අත්දැකීම් සහිත ඓතිහාසික පසුබිම නිසා වන්නට ඇත. මත්ද්‍රව්‍ය/ඖෂධ සහ පරිසර දූෂණය පිළිබඳ සිදුවීම් සම්බන්ධව පවරන ලද බහුපාර්ශ්වික පැමිණිලි නඩු මගින් පැමිණිලිකාර කාණ්ඩායම් ඉල්ලා සිටියේ සිදු වූ හානියට වන්දි ගෙවන ලෙස පමණක් නොවේ. එම එකම වරද නැවත නැවතත් සිදු නොවන පරිදි වගබලාගැනීමට අවශ්‍ය ආයතනික ප්‍රතිසංස්කරණ සහ නීති සංශෝධනද සිදු කරන ලෙස ඔවුහු ඉල්ලා සිටියහ(62).

මෙම ඓතිහාසික පසුබිම විසින්, නව එන්නත්වල අතුරු ආබාධ හේතුවෙන් විපතට පත්වූවන්ගේ පැමිණිලි පහසුවෙන් නොතකා හැරිය නොහැකි තත්ත්වයක් ජනමාධ්‍ය සහ ඖෂධ නියාමක අධිකාරින් සඳහා නිර්මාණය කරන ලදි.මෙම ගැටළුව විසඳන්නේ කෙසේද යන්න පිළිබඳ ඉඟියක් අපට සොයාගත හැක්කේ මෙහිදීය. නව ඖෂධයක් නිෂ්පාදනය කරන අවස්ථාවේ සිට සිට අලෙවියෙන් පසු එම ඖෂධ ලබාගත් රෝගීන් පිළිබඳව කෙරෙන පසු විපරම දක්වා ඖෂධ නිෂ්පාදන අනුමත කිරීමේ ක්‍රියාවලියේ සෑම පියවරකදීම විනිවිදභාවය වැඩි දියුණු කිරීම අවශ්‍ය වේ.

ඒ අතරම, අවශ්‍යතාවන් පිළිබඳ ගැටුම් කළමණාකරණය (එනම් ඖෂධ සමාගම් සහ ඖෂධ නියාමන අධිකාරින්, අදාළ වෙනත් වෛද්‍ය වෘත්තිකයන් සහ විශේෂයන් අතර පවත්නා මූල්‍යමය හෝ වෙනත් ප්‍රතිලාභ ලැබෙන සම්බන්ධකම් හේතුවෙන් සිදුවන අකටයුතු වැළැක්වීම -පරිවර්තක) ශක්තිමත් කිරීම මහජන සෞඛ්‍ය ප්‍රතිපත්තින් සැකසීමේදී පුරවැසියන්ගේ සෘජු සහභාගිත්වය සහ ඔවුන්ගේ හඬ නියෝජනය වන ක්‍රමයක් සකස් කිරීම අතිශයින් වැදගත් වේ.

මෙම අධ්‍යයනයේ කතුවරුන්ගේ අවශ්‍යතාවන් පිළිබඳ ගැටුම් පිළිබඳ ප්‍රකාශනය

මෙම අධ්‍යයනයේ සියලු කතුවරුන් “Medwatcher Japan” හි සාමාජිකයන් වේ. මසුමි මිනාගුචි සහ මසාටෝ සෙකිගුචි HPV එන්නත් සම්බන්ධව පවරා ඇති නඩුවලදී පැමිණිලිකාර වින්දිත පාර්ශවය වෙනුවෙන් පෙනී සිටින නීතිඥයෝ වෙති.

පරිවර්තනය අජිත් සී. හේරත්

 

Authors: Hirokuni Beppu (corresponding author– hibep@nifty.com),Administrative Director of NPO DIPEx-Japan, Yokohama SOWA Clinic,Physician, Kanagawa, JAPAN:
Masumi Minaguchi (minaguchi@san-tama.com) Attorney at law, Santama Law Firm, Secretary-General, MedwatcherJapan, Tokyo, JAPAN;
Kiyoshi Uchide (uchide@komatsu-c.ac.jp), Special Professor, Health Information Management Stage, Komatsu College,Ishikawa, JAPAN;
Kunihiko Kumamoto (kuma@edogawa-u.ac.jp), Professor,Department of Mass Communication, College of Media and Communication,Edogawa University, Chiba, JAPAN;
Masato Sekiguchi (seki.kashinoki@nifty.com), Attorney at Law, Kashinoki Law Firm, Tokyo JAPAN;
Yukari Yaju(y-yaju@slcn.ac.jp), Associate Professor, Nursing Statistics, Graduate Schoolof Nursing Science, St. Luke’s International University, Tokyo, JAPAN.
To cite: Beppu H, Minaguchi M, Uchide K, Kumamoto K, Sekiguchi M, Yaju Y.
Lessons learnt in Japan from adverse reactions to the HPV vaccine: a medical
ethics perspective. Indian J Med Ethics. 2017 Apr-Jun;2(2)NS: 82-8.
©Indian Journal of Medical Ethics 2017

මූලාශ්‍ර

1. Notification from MHLW on routine vaccination programme of HPV vaccine 2013.6.14 [Japanese][cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000091963.html

2. International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use. ICH Harmonised Tripartite guideline Clinical Safety Data Management: Definitions and Standards for Expedited Reporting E2A [cited 2017 Mar 25]. Available from:https://www.imim.es/media/upload/arxius/MEDIA436.pdf

3. Documents 16&17 distributed at the meeting of Council of Health Sciences, subcommittee of vaccination, ADR Working group meeting, May 23, 2016 [ Japanese][cited 2017 Mar 25]. Available from: http://
www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000125164.html

4. Documents distributed at the meeting of Council of Health Sciences,subcommittee of vaccination, ADR Working group meeting, April 12,2016 [ Japanese][cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.mhlw.
go.jp/stf/shingi2/0000121045.html

5. Documents distributed at the meeting of Council of Health Sciences,subcommittee of vaccination, ADR Working group meeting, May 23,2016 Japanese][cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000125164.html

6. Lawrence G, Gold MS, Hill R, Deeks S, Glasswell A, McIntyre PB. Annual report: Surveillance of adverse events following immunisation in Australia, 2007.Commun Dis Intell Q Rep. 2008 Dec;32(4):371–87.

7. National Vaccine Information Center. An Analysis by the National Vaccine Information Center of Gardasil &Menactra Adverse Event Reports to the Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS),
February 2009[cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.cbsnews.com/htdocs/NVICGardasilvsMenactraVAERSReportFeb2009.pdf

8. Kinoshita T,Abe RT,Hineno A,Tsunekawa K,Nakane S, Ikeda S.Peripheral sympathetic nerve dysfunction in adolescent Japanese girls following immunization with the human papillomavirus vaccine. Intern Med.
2014;53(19):2185–200.

9. Yokota S, Kuroiwa Y, Nakamura I, Nakajima T, Nishioka K. General overview and discussion on HPV vaccine associated neuropathic syndrome. Japan Medical Journal (Nihon Iji Shimpou) 2015;4758:46–53 [Japanese].

10. Hirai T, Kuroiwa Y, Hayashi T, Uchiyama M, Nakamura I, Yokota S, Nakajima T, Nishioka K, Iguchi Y. Adverse effects of human papilloma virus vaccination on central nervous system. The Autonomic Nervous System.
2016;53:49–64.

11. Ikeda S. Neurological complications in HPV vaccination. Brain and Nerve 2015;67(7):835–43[Japanese].
12. Tomljenovic L, Shaw CA. Human papillomavirus (HPV) vaccine policy and evidence-based medicine: are they at odds? Ann Med. 2013 Mar;45(2):182–93. doi: 10.3109/07853890.2011.645353.

13. Brinth L, Theibel AC, Pors K, Mehlsen J.Suspected side effects to the quadrivalent human papilloma vaccine. Dan Med J. 2015;62(4):A5064.

14. Sfriso P, Ghirardello A, Botsios C, Tonon M, Zen M, Bassi N, Bassetto F,Doria A.Infections and autoimmunity: the multifaceted relationship. J Leukoc Biol. 2010 Mar;87(3):385–95. doi: 10.1189/jlb.0709517. Epub 2009 Dec 16.

15. Immunization coverage rates in Japan[cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.mhlw.go.jp/topics/bcg/other/5.html

16. Conference Minutes of Council of Health Sciences, subcommittee of vaccination, ADR Working group meeting, January 20, 2014 [Japanese] [cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000091998.html

17. Global advisory committee on vaccine safety: statement on safety of HPV-vaccines, December 17, 2015 [cited 2017 Mar 25]. Available
from:http://www.who.int/vaccine_safety/committee/GACVS_HPV_statement_17Dec2015.pdf?ua=1

18. Plaintiffs Lawyers of HPVVaccines Lawsuits[cited 2017 Mar 25]. Available from: https://www.hpv-yakugai.net/

19. Medwatcher Japan. Submission of “Refutation of GACVS (Global Advisory Committee on Vaccine Safety) statement on Safety of HPV vaccine on December17, 2015”, November 2016[cited 2017 Mar 25]. Available from:
http://www.yakugai.gr.jp/en/topics/topic.php?id=930

20. Takahata K, Takashima H. A proposal for a new neurological examination for discrimination of autoimmune encephalopathy and somatoform disorders. Neurological Therapeutics.2016;33(1):9–18 [Japanese].

21. Aratani S, Fujita H, Kuroiwa Y, Usui C, Yokota S, Nakamura I, Nishioka K, Nakajima T. Murine hypothalamic destruction with vascular cell apoptosis subsequent to combined administration of human papilloma virus vaccine and pertussis toxin. Sci Rep. 2016 Nov 11;6:36943. doi: 10.1038/srep36943.

22. Nishioka K, Yokota S, Matsumoto Y. Clinical features and preliminary diagnostic criteria of human papillomavirus vaccination associated with neuroimmunopathic syndrome (HANS). Int J Rheum Dis 2014;17(suppl
2): 6–29.

23. Medwatcher Japan: Submission of a “Request to reconsider the rules on conflict of interest (COI) for Ministry of Health, Labour and Welfare councils –In light of the COI issues with council members regarding HPV vaccines”, April 2014[cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.yakugai.gr.jp/en/topics/topic.php?id=863

24. Jefferson T, Jørgensen L. Human papillomavirus vaccines, complex regional pain syndrome, postural orthostatic tachycardia syndrome, and autonomic dysfunction – a review of the regulatory evidence from the European Medicines Agency.Indian J Med Ethics 2017;2(1):30–37.

25. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ, MD, Jefferson T, Auken M, Brinth L. Complaint to the European ombudsman over maladministration at the European Medicines Agency (EMA) in relation to the safety of the HPV vaccines, October

10, 2016, [cited 2017 Mar 25]. Available from: http://nordic.cochrane.org/sites/nordic.cochrane.org/files/public/uploads/ResearchHighlights/Complaint-to-ombudsman-over-EMA.pdf

26. Agence nationale de sécurité du medicament et des produits de santé. Vaccins anti-HPV et risque de maladies autoimmunes: etude pharmacoépidémiologique[French].[cited 2017 Mar 25]. Available from:
http://ansm.sante.fr/content/download/80841/1023043/version/1/file/Ansm_gardasil-Hpv2_Rapport_September-2015.pdf

27. Rasmussen TA, Jørgensen MR, Bjerrum S, Jensen-Fangel S, Støvring H,Østergaard L, Søgaard OS.Use of population based background rates of disease to assess vaccine safety in childhood and mass immunisation
in Denmark: nationwide population based cohort study.BMJ. 2012 Sep 17;345:e5823. doi: 10.1136/bmj.e5823.

28. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid A.Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunization of adolescent girls with quadrivalent
human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ. 2013 Oct 9;347:f5906. doi: 10.1136/bmj.f5906.

29. Callréus T, Svanström H, Nielsen NM, Poulsen S, Valentiner-Branth P, Hviid A.Human papillomavirus immunization of adolescent girls and anticipated reporting of immune-mediated adverse events.
Vaccine. 2009 May 14;27(22):2954–8. doi: 10.1016/j.vaccine.2009.02.106. Epub 2009 Mar 13.

30. Descamps D,Hardt K,Spiessens B,Izurieta P,Verstraeten T,Breuer T,Dubin G.Safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine for cervical cancer prevention: a pooled analysis of 11 clinical
trials. Hum Vaccin. 2009;5(5):332–40.

31. Chao C, Klein NP, Velicer CM, Sy LS, Slezak JM, Takhar H, Ackerson B,Cheetham TC,Hansen J,Deosaransingh K, Emery M, Liaw KL,Jacobsen SJ. Surveillance of autoimmune conditions following routine use of quadrivalent human papillomavirus vaccine. J Intern Med. 2012;271(2):193–203.doi: 10.1111/j.1365-2796.2011.02467.x. Epub
2011 Nov 15.

32. Cusick MF, Libbey JE, Fujinam RS. Molecular Mimicry as a Mechanism of Autoimmune Disease. Clin Rev Allergy Immunol. 2012;42(1):102–11.

33. Marson A, Housley WJ,Hafler DA. Genetic basis of autoimmunity. J ClinInvest. 2015;125(6):2234–41.
34. Volkman HE, Stetson DB. The enemy within: endogenous retroelements and autoimmune disease. Nat Immunol. 2014;15(5):415–22.

35. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Immunologic tolerance and autoimmunity. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S (eds). Cellular and Molecular Immunology, 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015, pp.315–337.

36. Castiblanco J, Anaya JM. Genetics and vaccines in the era of personalized medicine.Curr Genomics. 2015 Feb;16(1):47–59. doi: 10.2174/138920291 6666141223220551.

37. Healy D. Doctoring the data. In:Pharmageddon.Berkeley and Los Angeles: Univ. of California Press; 2012,pp.96 128.
38. Herxheimer A. Pharmacovigilance still neglects patients. The Informed Prescriber.2014;29(5):75–9 [Japanese].

39. Einstein MH, Takacs P, Chatterjee A, Sperling RS, Chakhtoura N, Blatter MM, Lalezari J, David MP, Lin L, Struyf F, Dubin G; HPV-010 Study Group.Comparison of long-term immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine in healthy women aged 18-45 years:
end-of-study analysis of a Phase III randomized trial.Hum Vaccin Immunother. 2014;10(12):3435–45. doi: 10.4161/hv.36121.

40. Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, Teixeira JC, de Borba PC, Sanchez N, Zahaf T, Catteau G, Geeraerts B, Descamps D.Sustained efficacy, immunogenicity, and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: final analysis of a long-term follow-up study up to 9.4 years post-vaccination. HumVaccin Immunother. 2014;10(8):2147–62. doi: 10.4161/hv.29532.

41. Asato T, Maehama T, Nagai Y, Kanazawa K, Uezato H, Kariya K. A large case–control study of cervical cancer risk associated with human papillomavirus infection in Japan, by nucleotide sequencing-based genotyping.J Infect Dis. 2004 May 15;189(10):1829–32. Epub 2004 Apr 26.

42. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women.N Engl J Med. 1998 Feb 12;338(7):423–8.

43. Woodman CB,Collins S,Winter H,Bailey A,Ellis J,Prior P,Yates M,Rollason TP, Young LS.Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. Lancet. 2001;357(9271):1831–6.

44. Kawana K,Yasugi T. Human papillomavirus and neoplastic disorder. Antibiotics & Chemotherapy. 2006;22(10):1521–8 [in Japanese].

45. Department of vaccines and other biologicals. The current status of development of prophylactic vaccines against human papillomavirus infection. Report of a technical meeting, Geneva, February 16–18, 1999.

46. Paavonen J,Naud P,Salmerón J,Wheeler CM,Chow SN,Apter D,Kitchener H, Castellsague X, Teixeira JC, Skinner SR, Hedrick J, Jaisamrarn U, Limson G, Garland S, Szarewski A, Romanowski B, Aoki FY, Schwarz TF, Poppe WA, Bosch FX,Jenkins D, Hardt K, Zahaf T, Descamps D, Struyf F, Lehtinen M, Dubin G; HPV PATRICIA Study Group. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women.
Lancet. 2009;374(9686):301–14. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61248-4. Epub 2009 Jul 6.

47. Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E.Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ. 1999;318(7188):904–8.

48. Immunization Act[cited 2017 Mar 25]. Available from:http://www.japaneselawtranslation.go.jp/law/detail/?id=2778&vm=04&re=01

49. The Japanese Expert Board for the Eradication of Cervical Cancer[cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.cczeropro.jp/

50. Medwatcher Japan. Complaint against HPV vaccine manufacturers’ alleged violations of the JPMA Promotion Code for Prescription Drugs[Japanese][cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.yakugai.gr.jp/en/topics/topic.php?id=890

51. Transparency guideline for the relation between corporate activities and medical institutions, The Japan Pharmaceutical Manufacturers Association (JPMA)[cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.jpma.or.jp/english/policies_guidelines/transparency_guideline.html

52. Complaint against HPV vaccine manufacturers’ alleged violations of the JPMA Promotion Code for Prescription Drugs[cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.yakugai.gr.jp/en/topics/topic.php?id=890

53. Annual Reform Recommendations from the Government of the United States to the Government of Japan under the U.S.-Japan Regulatory Reform and Competition Policy Initiative October 15,
2008[cited 2017 Mar 25]. Available from: https://www.google.com/
url?q=https://ustr.gov/sites/default/files/uploads/agreements/
morocco/pdfs/EHI%2520USG%2520Agenda%2520Items%25202-11-
11%2520FINAL.pdf&sa=U&ved=0ahUKEwio496zzdDSAhWKH5QKHa
4BDFoQFggEMAA&client=internal-uds-cse&usg=AFQjCNEf8amvE_-
1ixWyJPGZcjmHAyLGaQ

54. United States-JAPAN. Economic Harmonization Initiative, February 2011[cited 2017 Mar 25]. Available from: https://www.google.com/url?q=https://ustr.gov/sites/default/files/2008-2009-Regul

55. Wilson R, Paterson P, Larson HJ. The HPV vaccination in Japan – issues and options. CSIS, May 2014[cited 2017 Mar 25]. Available from: https://csis-prod.s3.amazonaws.com/s3fs-public/legacy_files/files/
publication/140514_Wilson_HPVVaccination_Web.pdf

56. Wilson R, Paterson P, Chiu J, Schulz W, Larson H. HPV vaccination in Japan– the continuing debate and global impacts. CSIS, April 2015[cited 2017 Mar 25]. Available from: https://csis-prod.s3.amazonaws.
com/s3fs-public/legacy_files/files/publication/150422_Wilson_HPVVaccination2_Web.pdf

57. Sheldon Krimsky. Science in the private interest: has the lure of profits corrupted biomedical research?Oxford: Rowman & Littlefield Publishers,Inc; 2003, p4.

58. Heath I.Following the story:continuity of care in general practice.In:Greenhalgh T, Hurwitz B (eds). Narrative based medicine. London: BMJBooks; 1998, pp.86.

59. Rudebeck CE. Humanism in medicine. Benevolence or realism? Scand J Prim Health Care. 1992 Sep;10(3):161–2.

60. Hart E. The history of questionable fast-tracked global HPV vaccination[cited 2017 Mar 25]. Available from: https://elizabethhart.files.wordpress.com/2013/02/the-history-of-questionable-fast-tracked￾global-hpv-vaccination.pdf

61. Mello MM,Abiola S, Colgrove J. Pharmaceutical companies’role in state vaccination policymaking: the caseofhumanpapillomavirusvaccination.Am J Public Health. 2012 May;102(5):893–8. doi: 10.2105/
AJPH.2011.300576. Epub 2012 Mar 15.

62. Suzuki T, Minaguchi M, Sekiguchi M. Law and safety of drug.Eidell Institute; 2015,p.348 [Japanese].

63. Chalmers I. What do I want from health research and researchers when I am a patient? BMJ. 1995;310(6990):1315–18.

64. Doshi P, Dickersin K, Healy D, Vedula SS, Jefferson T. Restoring invisible and abandoned trials: a call for people to publish the findings.BMJ.2013 Jun 13;346:f2865. doi: 10.1136/bmj.f2865.

65. Beppu H. Reasons why patients should take part in the planning of clinical trials. The Informed Prescriber 2010;25(4):45–9 [Japanese].